KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

1.	Imię (imiona) i nazwisko ..................................................................................................
2.	Imiona rodziców ...............................................................................................................
3.	Data urodzenia ..................................................................................................................
4.	Obywatelstwo ...................................................................................................................
5.	Numer ewidencji (PESEL) ...............................................................................................
6.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ...........................................................................
7.	Miejsce zamieszkania ......................................................................................................
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(dokładny adres)
Adres do korespondencji ..............................................................................................................
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8. Wykształcenie ..........................................................................................................................
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(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
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(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy - naukowy)
9. Wykształcenie uzupełniające ...................................................................................................
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(kurs, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
10. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: ..............................................................................
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(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
11. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
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12. Stan rodzinny .........................................................................................................................
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(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
13. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony .......................................................................
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b) stopień wojskowy ...................................................................................................................
numer specjalności wojskowej ..................................................................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU .....................................................................................
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d) numer książeczki wojskowej ...................................................................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ..........................................................................
14. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: ..............................................................
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(imię i nazwisko, adres, telefon)
15. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 3 i 5 są zgodne
z dowodem osobistym seria ..................... nr ..............................................................................
wydanym przez ............................................................................................................................
w ..................................................................................................................................................
albo innym dowodem tożsamości ...............................................................................................
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      (miejscowość i data)	                                                  (podpis osoby składającej
	                                                                                              kwestionariusz)