…………………………………
            miejscowość i data
………………………………..
nazwisko i imię
………………………………..
adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie byłam/em/  karana/y/ za przestępstwo popełnione umyślnie.

                                                                       ……………………………..
								(czytelny podpis)

Niniejsze oświadczenie wnioskodawca składa pouczony o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego – “Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym            lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę , podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.			
																				……………………………..
							         (czytelny podpis)